《软式内镜清洗消毒技术规范》实施中常见问题
说明：
本笔记的内容来源于演讲者在《第13届全国消毒供应中心发展论坛》上发言，笔记内容由“消毒供应频道”进行整理，未经演讲者确认；
笔记中的观点仅代表演讲者的立场，“消毒供应频道”记录的目的在于交流学习。
演讲者简介：
刘运喜，解放军总医院管理研究所感染管理与疾病控制科主任、研究员、硕士研究生导师，主要从事感染性疾病流行病学调查及控制工作。
中国老年医学学会感染管理质量控制分会主任委员，中国医院协会医院感染管理专业委员会常务副主任委员，国家卫生标准委员会医院感染控制标准委员会委员等。《中华医院感染学杂志》主编，《人民军医》、《中国消毒学杂志》编委。
首先感谢张青主任和大家对我的邀请，并且感谢主持人对我的介绍。就像刚才高主任所说的一样，除了一些医院软式内镜集中到胃肠镜中心进行洗消以外，陆陆续续也有很多医院把软式内镜的清洗消毒灭菌集中到消毒供应中心进行。
结合新的标准规范来看，它是从2017年6月1日开始实施，它不是一个推荐性规范，是一个强制性规范，我想在规范落实过程中存在一些问题，大家也会产生一些困惑，下面我归纳出三十五个问题，针对这些问题，我给大家做一些介绍。
问题一：人员管理问题。消化内镜中心的洗消人员是否一定是护理人员，经过培训后的工勤人员可以吗？答案是可以。考虑到通常情况下，工勤人员由于文化程度有限，无相关医学基础知识，需要进行相关培训。消毒供应中心的清洗岗位大多数也是经培训的工勤人员。规范培训和准入很重要，执行中重点应该是做好持续的继续教育和常规的质控考核，从而确保工勤人员工作质量。
问题二：规范和要求“注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换”。注水瓶中的水为什么要求灭菌？
注水瓶中的水是经过送水管道直接送到病人的消化道、胃部粘膜，粘膜有时会存在破损，那么水可能会与非完整的粘膜接触，因此要求注水瓶中的水一定是无菌水。
问题三：规范中“纯化水应符合GB 5749的规定，并应保证细菌总数≤10CFU/100ml”。≤10CFU/100ml是对经孔径≤0.2μm的过滤膜过滤的、用于终端漂洗的纯化水的细菌数要求。
问题四：能否用生理盐水代替纯化水进行终端漂洗？
这是我们经常遇到的问题，很多老师问我无法得到无菌水，能否使用生理盐水代替？这是不可以的，一定要使用≤0.2μm的过滤膜进行过滤后的纯化水进行终端漂洗。因为生理盐水的氯化钠会对镜子产生腐蚀作用，并且容易结晶导致对内镜的堵塞。
问题五：规范中规定“不同系统软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设立”，是否各系统都应设立清洗设备？
大多数清洗过程会有细菌残留的污染，考虑到不同系统的镜子携带的细菌种类不同，并且对常用消毒剂抵抗能力也不同，所以我们要求各系统的清洗消毒机应分开设置。当然，如果将来有理想的高水平消毒剂，就不需再强调不同系统的软式内镜的清洗设备应分开设立。
问题六：内镜和肠镜是否可以归到一套清洗消毒设备里进行清洗消毒？
胃镜和肠镜都属于消化系统所以可以归到一套清洗消毒设备里进行处理。
问题七： 规范中“不同系统软式内镜的诊疗工作应分室进行”。胃镜、肠镜诊疗不用分室吗？
胃镜和肠镜可以进行分室，但考虑到很多医院，胃镜和肠镜在同一个诊疗室，结合到使用时的客观性，且胃镜、肠镜同为消化系统使用的内镜，所以肠镜和胃镜的诊疗工作不需要分室。
问题八：不同系统的内镜诊疗工作要分室，清洗消毒不需要分室吗？
规范中并没有明确要求内镜清洗消毒需要分室，但主要考虑到支气管镜可能存在结核污染风险，造成呼吸道传播风险，所以建议有条件的医院不同系统的内镜清洗消毒室进行单独设置。
若医院条件不允许，我们建议各系统的内镜所使用的清洗消毒机应分开使用、设置，且保持良好通风，且工作人员做好职业防护。未来随着我们消毒技术以及消毒剂研发水平的不断提高，我们会做进一步规定。
问题九：规范中“进入人体无菌组织、器官、或接触破损皮肤、破损粘膜的软式内镜及附件应进行灭菌”。针对这一条应如何把握？
规范很难对临床内镜诊疗工作中所使用的软式内镜进行预估，但应掌握一个原则：“进入人体无菌组织、器官、或接触破损皮肤、破损粘膜的软式内镜及附件应进行灭菌”。用于检查的内镜至少达到高水平消毒，但对于治疗、手术的内镜应做到灭菌处理。
问题十：内镜是否每次清洗前都需要进行测漏？
新规范并未强制要求每次清洗前进行测漏，而是说：“宜每次清洗前进行测漏，如果条件不允许，但软式内镜使用频率很高，所以至少要求每天测漏一次为最低标准。”从保护镜子和保护清洗消毒的角度，最好每次清洗前都应进行测漏。
问题十一：规范中“自动清洗消毒机应具备清洗、消毒、自身消毒功能”，如果自动清洗消毒机具有测漏、清洗等功能，是否还需要进行手工测漏、清洗步骤？
国内国外都强调：手工清洗至关重要，因为机器清洗现在达不到手工清洗的效果。在自动清洗消毒机的说明书中有注明，在未提出大量的临床数据及知识之前，用户应谨慎作出免除人工清洗的决定。
且测漏时自动清洗机虽然具有测漏功能，但不能旋转大小角度钮，因此只能在内镜出现较大破损时才能发现。
因此自动清洗消毒机的清洗功能不能代替手工清洗，还必须进行手工测漏、清洗。
问题十二：低泡清洗剂是否仅指多酶清洗剂？
除了多酶清洗剂以外，非酶清洗剂包括碱性、中性、酸性清洗剂，甚至去除生物膜清洗剂也开始应用。
问题十四：在规范中对戊二醛、酸化水等有消毒时间的描述，但部分产品说明书中建议的时间长于规范中的要求，应遵守哪个时间？
大家应记住所有的消毒产品都应遵循产品说明书。
问题十五：规范上要求消毒剂使用遵循产品说明书，而部分厂家工作人员的回复为“参考国家标准“，临床工作应如何处理？
应请厂家提供正确说明书。说明书中必须要有使用方法、适用范围包括注意事项等等
问题十六：规范中将倾洗刷清洗干净，高水品消毒后备用，清洗刷是每一条镜子清洗后都要消毒，还是每天消毒？
规范中要求清洗刷应与内镜一起经过清洗消毒的流程处理，所以清洗刷在清洗每一条镜子清洗后都要进行高水平消毒再使用。
问题十七：规范中“将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌布的专用干燥台。无菌布应每4h更换一次”，在操作过程中，无菌巾实际无法保持无菌状态，镜子也仅达到高水平消毒，为何仍要求没4h更换一次无菌巾？
内镜只是一个高水平消毒，为什么要使用无菌巾？我们使用无菌巾的原因主要是为了避免及减少环境对于内镜的二次污染。无菌巾经过灭菌处理以后，效果可靠，成本较低，医院容易做到。若无菌巾不经过高压灭菌，使用一段时间后，不可避免潮湿进而滋生细菌，进而对镜子造成二次污染。
问题十八：规范中“用75%-95%的的乙醇灌注所有管道”。
按规范要求每次终末漂洗后都应用75%的乙醇灌注所有管道，然后先用压力气枪吹干，主要是保证内部管腔的干燥。大家都知道，只有干燥，细菌才不容易滋生。
以下是国外的一些相关标准。
这是2011年版的要求，这时还允许使用自来水进行终末漂洗，但是到了2016年的规范，就不再允许使用自来水了。
考虑到对患者产生的影响，所以要做相应的风险评估。
问题十九：内镜经过规范的手工清洗、漂洗之后是否可以直接使用内镜清洗消毒机进行清洗消毒？
新标准中规定，应保证清洗的标准化、规范化，强调应清洗消毒机的全部程序进行，不能省去步骤。
如图是国外的一些清洗消毒相关的图文步骤。
2017--11--01
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